Доктор Линз
Санкт-Петербург
(812) 770-0303
многоканальный

О нас

Пациентам

Родителям

Сравнение

Наука

Ответы

Цены



Механизм ортокератологии

Прежде, чем перейти к изложенным ниже геометрическим и физическим вопросам, мы бы хотели сообщить, что нам периодически приходится сталкиваться с мнением некоторых врачей, которые полагают, что ОК-линзы "выминают эпителий под неровности, формируя пролежень, который, к примеру, возникает после длительного ношения контактных линз пролонгированного ношения".

Приходится констатировать тот факт, что у многих российских врачей знание физиологии и патофизиологии, к сожалению, вытеснены рутинной практикой (конечно, если они изначально были). Конечно, такое серьезное нарушение трофики эпителия, как пролежень, не может существовать годами и не вызывать у пациента никаких проблем, поэтому концепция "пролежня" для объяснения физиологического механизма ортокератологии не выдерживает даже критики на уровне базового курса медицинской академии.

Вопрос о механизме, который лежит в физиологической основе ортокератологии, дискутабелен, и в литературе нет единого мнения на этот счет, однако концепция, которую мы предлагаем, хорошо объясняет все клинические особенности метода.

Подавляющее большинство исследователей соглашается, что основной вклад в эффект ОК вносит роговичный эпителий.

ОК-линза перераспределяет силу поверхностного натяжения, направленную перпендикулярно поверхности, за счет которой держатся на глазу все контактные линзы. После перераспределения образуется комплекс сил, направленных тангенциально к поверхности роговицы (об этом подробнее написано ниже). Это дает три физиологических результата.

1. Быстрый, который заметен уже спустя несколько минут после надевания линз. В его основе, скорее всего, лежит перераспределение межклеточной жидкости в эпителии роговицы от центра к периферии. Исчезает этот эффект после снятия линз тоже быстро.

2. Медленный, который развивается в течение нескольких дней (примерно недели). По-видимому, здесь речь идет об изменении архитектоники роговичного эпителия вследствие его пролиферации. Роговичный эпителий полностью обновляется за несколько дней - это значит, что практически каждый день полностью или почти полностью слущивается верхний слой клеток, заменяясь поднимающимися от снизу клетками предыдущего слоя. Вследствие присутствия сил, создаваемых линзой, в центре роговицы "нарастает" на один - два слоя клеток меньше, а в средне-периферической части - на один - два слоя больше. Этот эффект исчезает после снятия линз медленно.

3. Уплощение центральных клеток. Неизвестно, какой вклад в итоговый рефракционный эффект дает этот механизм, и как быстро он формируется - для выяснения этих вопросов требуются дополнительные исследования.

Возможно, что также имеет место миграция эпителиальных клеток от центра к периферии, однако у этого механизма также нет прямых экспериментальных подтверждений.

* * *

Геометрическая/физическая составляющая ОК-эффекта представлена в литературе гораздо лучше, и ниже мы кратко изложим эту информацию.

Сегодня существует две точки зрения на ортокератологического воздействие: сферизация и компрессия. Принципы сферизации подробно изложены д-ром Маунтфордом, и хотя сейчас эта точка зрения устарела, мы рассмотрим ее ниже.

Теория "давления сжатого слоя" - когда линза помещена на поверхность роговицы, слезный слой оказывается сжатым между линзой и роговицей. Этот слезный слой создает некие силы, одновременно и негативные и позитивные, распределяемые неравномерно по поверхности. Другими словами, слезный слой создает негативные силы (тяга) в тех местах, где он толстый, и позитивные силы (давление) там, где он самый тонкий, для достижения равновесия по всей поверхности жидкого слоя. Это и есть сила "давления сжатого слоя", которую мы используем для перемещения эпителия. Данная концепция является наиболее важной в понимании механизма контроля орто-К линзой "давления сжатого слоя" и итоговой миграции эпителия.

Роговичный эпителий имеет толщину примерно 50 мкм и состоит из 5 - 6 слоев клеток, которые способны менять свою архитектонику. Дополнительные исследования показали, что модуль Юнга (упругость) эпителия на порядок меньше, чем у стромы. УОК базируется на концепции, что если мы "зажмем" жидкий эпителий и слезный слой между жесткой ОК линзой и несжимаемыми Боуменовой мембраной и стромой, то в результате профиль эпителия изменится. Другими словами, жесткая линза НЕ меняет форму, твердая строма НЕ меняет форму, слезный слой несжимаем и создает дополнительные силы (силы сжатого слоя), которые неравномерно распределяются между двумя поверхностями. Результат: эпителий - это единственный сжимаемый компонент и должен изменить форму. Это ВРЕМЕННОЕ смещение эпителия и создает наше изменение рефракции.

Д-р Маунтфорд полагает, что поскольку эпителиальные клетки имеют жидкую природу, они будут вести себя как ньютоновская жидкость и подчиняться принципу Паскаля. Принцип Паскаля утверждает, что приложенная сила равномерно распределяется в жидкой среде. Однако, если приложенная сила (слеза) распределена неравномерно (например, по поверхности эпителия), то эти силы сжатого слоя будут "сдвигать" ткань, пока не будет достигнуто равновесия. Иными словами, эпителий под действием сил сжатого слоя стремится минимизировать свою поверхность, т.е. сделать ее сферической (сфера имеет минимальную поверхность среди всех тел равного объема).

Из-за того, что количество ткани не изменяется, происходит ее перемещение из центральной уплощающейся зоны роговицы к периферии. Эта миграция приводит к истончению слоев центральной зоны максимум на 20 микрон.

Дальнейшее увеличение центрального радиуса кривизны и уменьшение рефракции достигается только в небольших по диаметру зонах. Многие врачи, знакомые с рефракционными операциями, такими, как ФРК и ЛАСИК, знают формулу Маннерлина (Munnerlyn), используемую для расчета зоны абляции: (Глубина зоны абляции, мкм)=(Рефракция, Дптр)*(Диаметр зоны абляции, мм)*2/3

Поскольку ОК, по концепции д-ра Маунтфорда, подразумевает "сферизацию" роговицы, то если роговица обладает изначально высокой сферичностью по кривизне от верхушки к лимбу, то может быть достигнуто лишь ограниченное изменение строения эпителия.

Ортокератологи используют эксцентриситет (значение е) в качестве эффективного математического описания формы роговицы от верхушки до периферии. Маунтфорд писал, что очень важно убедиться в значении эксцентриситете перед предполагаемой ортокератологической терапией. Средние значения е составляют 0,40 - 0,45 с положительным знаком, а сферическая форма роговицы даст значение е 0,00. Поэтому доктор должен знать еще до начала орто-К, является пациент кандидатом на эту процедуру или нет. Не приступайте к Орто-К при низких значениях е и высокой рефракции.

В ряде исследований на эту тему д-р Маунтфорд обнаружил линейную зависимость между эксцентриситетом и степенью изменения рефракции роговицы под воздействием орто-К:

"Ортокератология подразумевает сферизацию роговицы. Важно помнить, что роговица сферической формы от верхушки до периферии (ноль или низкие значения е) ответит Вам слабым или нулевым изменением рефракции. Наоборот, асферическая роговица (высокие значения е) позволит сместить большое количество эпителиальных клеток в парацентральную зону и в результате даст больший рефракционный эффект".

Как уже было сказано, исследования подтверждают, что основной рефракционный эффект при ортокератологии дает эпителий. Однако, современные практические результаты опровергают концепцию сферизации, поскольку низкий эксцентриситет вовсе не является препятствием в исправлении даже высокой миопии - в нашей клинике есть пациенты, у которых при экцентриситете 0.2 - 0.3 и плоской роговице рефракционный эффект составляет 6 - 7 диоптрий, при этом оптическая зона нормального размера.

Идея принципа компрессии состоит в том, что ОК-линза формирует новую переднюю поверхность роговицы (в оптической зоне она приближается по форме к сплющенному эллипсоиду), и рефракционный эффект связан не только с уменьшением толщины эпителия в центре, но и с увеличением его толщины в средне-периферической зоне. Суммарный эффект этих изменений формы может быть весьма значительным. Сейчас специалисты уверенно исправляют близорукость до 6 - 7 диоптрий, и есть конструкции линз, которые позволяют достичь еще большего - вплоть до 12 диоптрий. Правда, опыт работы с такой высокой близорукостью пока еще весьма невелик.

Поэтому формула Маннерлина, используемая в рефракционной хирургии, неприменима в ортокератологии, а концепция сферизации, очевидно, неверна. Описание необычных форм роговицы, вызванных ОК и рефракционной хирургией, дополнительно осложняется математическим ограничением: наиболее широко используемый индекс эксцентриситет не может применяться для описания сплющенного (с увеличивающейся от центра кривизной) эллипсоида. Для того, чтобы избежать этого ограничения, были предложены альтернативные индексы р (форм-фактор, р = 1 - е 2 ) и Q (асферичность, Q = - е 2 ), которые постепенно адаптируются производителями топографов для количественного описания сплющенных эллипсоидальных форм роговицы после ОК и рефракционной хирургии.